Inschrijfformulier voorjaar 2010
Voorletters
Voornaam
(alleen invullen als u uw voornaam graag op de deelnemerslijst vermeld ziet)
m/v *
Achternaam
Meisjesnaam
Omdat de deelnemers aan HOVO dezelfde studentenkaart ontvangen als regulieren studenten, moet de vermeldingswijze aan landelijkr regels voldoen. Op collegekaarten wordt bij vrouwen alleen de meisjesnaam vermeld.
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Geboortedatum
Ik geef mij op voor:	4 colleges van Lectura Dantis  € 99,-- 2 colleges van Lectura Dantis  € 65,50 (doorhalen wat niet van toepassing is)
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden als genoemd op de website onder 'aanmelden' en verleen een éénmalige machtiging aan HOVO Universtiteit Leiden om
het totaal bedrag van €
af te schrijven van (post)bankrekeningnummer:
De rekening staat op naam van:
plaats:
datum
Handtekening rekeninghouder:
We hebben nog een aantal vragen aan u:
Wat is het niveau van uw opleiding ? univ/hbo/mbo/overig*
Wat is uw vakgebied ?
(De gegevens over uw opleiding en vakgebied vragen wij op verzoek van veel docenten. U kunt deze vraag ook onbeantwoord laten)
NB. HOVO reikt bij elke collegeserie een adreslijst van de deelnemers uit. De wet op de privacy staat ons niet toe op een dergelijke lijst zomaar adresgegevens te vermelden. Wanneer u bezwaar heeft tegen vermelding van adres, telefoonnummer en e-mailadres aan de deelnemers van de cursus waarvoor u zich aanmeldt, geeft u dit hieronder aan.
Ik heb bezwaar tegen vermelding aan medecursisten van:
Formulier invullen, ondertekenen en vóór 30 november in een gefrankeerde envelop zenden aan: HOVO- Universiteit Leiden, Pieter de la Courtgebouw, Postbus 9555, 2300 RB Leiden.